無料ボランティア登録・申し込みフォーム Twitter Facebook コピー 2022.12.102019.07.10 ∗は入力必須です。 重複の登録、試験申込みにご注意ください。 内容に問題がなければ下にある「この内容で送信する」をクリックしてください。 試験番号 試験名 新型コロナウイルスワクチン追加接種モニター|土日通院|(九州) 健康診断期間 ・電話確認のみ※詳細は医療機関担当者より連絡がございます メールアドレス∗ ∗PC： 携帯メール： PCメール及びフリーメール（ヤフーメール、Gメール等）の入力を推奨しています。 PCメール及びフリーメールをお持ちでない方は携帯電話のメールアドレスを入力してください。 迷惑メール対策をされている方は、お手数をおかけしますが下記のメールアドレスからの受信許可をお願い致します。 【sup@medicalbasement.jp】 および【medicalbasement@gmail.com】 お名前∗ 姓： 名： ふりがな∗ 姓： 名： 性別∗ 男性女性 生年月日∗ 年 月 日 電話番号∗ ※半角、ハイフン(-)なしでご入力ください。 住所∗ 郵便番号 ※半角でご入力ください。 住所 ※番地・建物名もご入力ください。 身長∗ cm※身長はcmで記入ください 体重∗ kg※体重はkgで記入ください BMI ※身長と体重から自動計算されます 連絡のつきやすい時間帯をお答えください∗ 10:00～12:0012:00～13:0013:00～15:0015:00～17:0017:00～19:00 登録・参加歴∗ 初めて 登録・参加歴あり 登録、参加歴の有無を選んで下さい 登録、参加歴がある場合は内容を入力して下さい ※試験完了済みの方は、最終参加歴を下記の様に入力して下さい例：◯◯病院で、20XX年、XX月に参加 その他備考 注意事項 ご希望の試験がある方へは平日1営業日以内にメールにてご連絡させていただきますので、他団体や他医療機関との重複申込はしない様お願い致します。 ウェブサイト上でお申込みいただいた時点では、まだ正式な予約ではありません。ご本人様との電話確認後に『健診予約完了』となります。トラブルの元となりますので、予約前の段階で『学校や仕事の休暇を取る』などの無理なスケジュール調整はお控え下さい。 受付残枠が少ない試験は、募集中の表記があってもキャンセル待ち、受付終了となる場合がある事をあらかじめご了承下さい。 弊社サービスに関する連絡及び通知 ご利用いただいた場合には、下記の条件すべてにご同意いただいたものとして取り扱わせていただきます。 弊社からの情報提供(対象となる試験及びモニター情報の事前広告と告知) カスタマーサポート(確認連絡一連)のご提供 ご意見ご感想の回答のお願い 免責事項 ご登録いただいたデータを提携医療機関と共有する事に同意していただいたものとします。 製薬メーカー都合、実施施設都合、天災等で試験日程が変更、若くは中止となる事がありますが、当社は一切の責任を負いかねます。 試験への申込による直接的、付随的、結果的、間接的、またはは懲罰的な損害、経費損失、債務についていかなる 損害に関しても、当社は責任を負いかねます。 偽名での登録、悪質な自己申告の虚偽、無断での情報流出等が発覚した場合は、法的措置を取らせていただきます。 私は上記の注意事項、免責事項、およびプライバシーポリシーに同意の上で申し込みます。
